Le contrat d'assurance des accidents de la vie

Il s'agit d'un contrat d'assurance qui couvre les dommages corporels accidentels de la vie privée.

Bon à savoir : la garantie couvre l'assuré même dans les cas où il s'est blessé tout seul et où il n'y a personne contre qui se retourner.


 

Quels sont les événements accidentels garantis ?

Les événements garantis sont :

  • les accidents de la vie privée (chutes, intoxications alimentaires, brûlures…) ;

  • les catastrophes naturelles et technologiques (une inondation, un tremblement de terre, un raz-de-marée ) ;

  • les accidents médicaux (accidents causés à l'occasion d'actes chirurgicaux, de prévention, de diagnostic, d'exploration, de traitements pratiqués par des médecins et auxiliaires médicaux ...) ;

  • les accidents dus à des attentats ou des agressions (blessures liées à une attaque terroriste ou à une tentative de meurtre, des coups et blessures ... ).

Par accident, il convient d'entendre tout événement soudain, imprévu, individuel ou collectif, dû à une « cause extérieure ».

 

 

Quels sont les événements accidentels exclus ?

Les accidents de la route, les accidents du travail et les accidents de trajet ne sont pas garantis car ils sont soumis à un régime d’indemnisation spécifique obligatoire.

Recommandation : il faut se reporter aux conditions générales du contrat ou à la notice d’assurance pour bien vérifier les autres exclusions qui peuvent être indiquées.


 

Qui est assuré ?

Les personnes couvertes par le contrat doivent être âgées de moins de soixante-cinq ans au jour de la souscription.

Ainsi, deux types de contrat d'assurance sont généralement proposés : soit le contrat couvre une seule personne, soit il couvre une famille.

Les assurés sont donc :

  • le souscripteur ;

  • l’époux (non séparé de corps ou de fait) ;

  • le concubin ou le partenaire de PACS ;

  • leurs enfants légitimes, lorsqu’ils sont fiscalement à charge.


 

Que garantit la garantie des accidents de la vie ?

La garantie accident de la vie prévoit que les assureurs couvrent au minimum :

- l'incapacité permanente ;

- le préjudice esthétique ;

- le préjudice d'agrément et les souffrances endurées 

 

Le contrat de base prévoit l'indemnisation des victimes ayant subi une incapacité permanente égale à au moins 30 % mais les assureurs peuvent offrir une indemnisation dès 10 %, voire même 5 %.

 

L'indemnisation vise à réparer le préjudice physique, ses conséquences sur la vie professionnelle, personnelle, matérielle et familiale de la victime.

Le plafond d’indemnisation est au minimum d’un million d’euros par victime mais l’assureur peut décider de l’augmenter.

 


Attention : l’indemnité ne se cumule pas avec les prestations versées par les organismes sociaux ou tiers payeurs et les prestations de caractère indemnitaire perçues ou à percevoir d’un tiers responsable et/ou de son assureur.

→ Par conséquent, ces prestations doivent être portées à la connaissance de l’assureur et viennent en déduction de l’indemnité due par celui-ci au titre du contrat GAV.


 

Le contrat garantie des accidents de la vie labellisé indemnise au moins les postes suivants lorsqu'ils sont reconnus comme imputables à l'événement garanti :

  • les frais de logement adapté (FLA) ;

  • les frais de véhicule adapté (FVA) ;

  • l'assistance permanente par une tierce personne (ATP) ;

  • les pertes de gains professionnels futurs (PGPF) ;

  • le déficit fonctionnel permanent (DFP) ;

  • les souffrances endurées (SE) ;

  • le préjudice esthétique permanent (PEP) ;

  • le préjudice d'agrément (PA).

     

En cas de décès d'un assuré, les préjudices économiques et moraux subis par les bénéficiaires sont indemnisés. La garantie accident de la vie prend en charge :

  • les frais d'obsèques (FO) ;

  • le préjudice d’affection (PAF) ;

  • les pertes de revenus des proches (PR) ;

  • les frais divers des proches (FD).


LES DIFFERENTS POSTES DE PREJUDICE INDEMNISES

Les frais de logement adapté (FLA) : ce sont les frais d'aménagement du logement de la personne handicapée mais également le surcoût lié à la location d'un logement plus grand ou des frais de déménagement.

Les frais de véhicule adapté (FVA) : ce sont les coûts d'aménagement du véhicule au handicap de la personne et de l'éventuel surcoût d'acquisition d'un véhicule adapté.

L’assistance permanente par une tierce personne (ATP) : c'est la prise en charge du coût entraîné par une aide quotidienne à domicile pour accompagner la personne handicapée dans la réalisation des actes de la vie courante (habillage, toilette, cuisine ...).

Les pertes de gains professionnels futurs (PGPF) : c'est l'indemnisation de la perte des revenus qui a été entraînée par l'accident garanti. Cette perte peut être consécutive à la perte de son emploi ou le passage à un temps partiel.

Le déficit fonctionnel permanent (DFP) : exprimé en pourcentage, il permet d'indemniser le préjudice lié à l'incapacité dans la vie personnelle de la victime. Ce pourcentage est fixé par l'expert désigné par l'assureur et il prend en compte, en plus de l'atteinte aux fonctions physiologiques, la perte de la qualité de vie, les difficultés qui subsistent dans la vie quotidienne, les douleurs fantômes ...

Les souffrances endurées (SE) : ce sont les souffrances physiques et psychiques qui ont été causées par l'accident jusqu'à sa consolidation. Elles sont fixées par un expert, sur une échelle de 1 à 7.

Le préjudice esthétique permanent (PEP) : c'est l'indemnisation de l'altération physique permanente dont souffre la victime de l'accident garanti (ex : cicatrice, perte d'un œil, boiterie). Elle est déterminée par un expert, sur une échelle de 1 à 7.

Le préjudice d’agrément (PA) : il consiste à indemniser la victime qui se trouve dans l'impossibilité de pratiquer une activité spécifique qu'elle pratiquait régulièrement (sport, musique, jardinage ...).

Les frais d’obsèques (FO) : prise en charge du coût des obsèques engagé par les proches (bénéficiaires du contrat d'assurance).

Le préjudice d’affection (PAF) : c'est le préjudice moral des proches dû au décès.

Les pertes de revenus des proches (PR) : c'est la perte de qualité de vie financière de la famille liée au décès de l'assuré. Elle est évaluée sur la base du revenu annuel du foyer après avoir retiré la part d'autoconsommation de la victime et des revenus qui restent après le décès.

Les frais divers des proches (FD) : ce sont tous les frais engendrés par le décès, comme par exemple les frais de déplacement.

 

 

L’indemnisation des accidents :

La garantie va pouvoir être mise en jeu à partir d’un certain taux d’atteinte à l’intégrité physique et psychique (AIPP).

 

Le label garantie accident de la vie prévoit un taux de 30 % pour le déclenchement de la garantie, mais la plupart des contrats prévoit des taux inférieurs (souvent entre 5 et 10 %).


 

Qu’est-ce que l’AIPP ?

Le taux d’atteinte à l’intégrité physique et psychique (AIPP) correspond au préjudice lié à la réduction du potentiel physique, psychosensoriel et intellectuel. Ce sont les séquelles qui restent après votre accident.

C’est le médecin-expert mandaté par votre assureur qui est chargé de déterminer votre taux d’AIPP.

Ce taux doit être fixé à la date de consolidation de votre état de santé, c’est-à-dire lorsque celui-ci est stable mais que des lésions définitives subsistent. Cet état peut être constaté par votre médecin ou par le médecin-expert, le jour de l’expertise médicale.


 

Quels sont les délais d’indemnisation ?

Les indemnités sont proposées dans un bref délai et au plus tard dans les cinq mois qui suivent la date à laquelle l'assureur a eu connaissance de la consolidation ou du décès de l'assuré.

La consolidation est le moment où votre état de santé n'est plus susceptible d'une évolution notable sous l'effet d'un traitement quelconque et où vos lésions deviennent permanentes. Elle permet à l'expert de fixer définitivement le taux d'AIPP. C'est à partir de cette date que votre assureur va pouvoir vous adresser une proposition d'indemnisation définitive.

La fixation du taux dépend de votre état de santé général, de votre activité professionnelle, de vos activités avant l’accident (exemple :la perte d’un doigt pour un cadre ou pour un pianiste n’a pas la même incidence sur son mode de vie).

En outre, les séquelles psychologiques vont également être prises en compte pour déterminer le taux d’AIPP.

 

L’expertise :

Ce sont les règles de l’expertise médicale qui vont s’appliquer. Un médecin-expert est désigné par votre assureur. Mais vous avez la possibilité de vous faire assister par votre propre médecin, dont les honoraires resteront à votre charge.

Le médecin expert est chargé de vous examiner et d’élaborer un rapport d’expertise à destination de votre assureur, précisant la date de consolidation, le cas échéant, et fixant votre taux d’AIPP :

- si ce taux est inférieur au seuil de déclenchement de la garantie prévu dans votre contrat, vous ne serez pas pris en charge ;

- si ce taux est supérieur, votre contrat pourra trouver à s’appliquer.

→ Si vous contestez ce taux, vous pouvez solliciter une tierce expertise avec le médecin expert de votre choix, mais les frais resteront à votre charge. Il faut se reporter à votre contrat, dans la partie dédiée à la gestion du sinistre, pour trouver toutes les informations utiles relatives à la détermination de vos dommages.

C'est l'expert qui déterminera également les différents taux de vos préjudices indemnisés ainsi que la date de consolidation de votre état.

 

L’indemnisation :

Lorsque le contrat est labellisé garantie accident de la vie, l’assureur doit prévoir un délai maximum de cinq mois suivant la consolidation ou le décès pour vous faire une offre d’indemnisation (le contrat peut prévoir un délai plus court).

 

L’assureur ne peut pas faire une offre définitive :

- soit parce que votre état n’est pas consolidé ;

- soit parce que vous avez contesté les conclusions de l’expertise

→ l’assureur doit présenter une offre provisionnelle. La seule condition est que le médecin expert ait fixé votre taux d’AIPP au-dessus du taux de déclenchement de la garantie prévu par votre contrat.

Le règlement de l’indemnité doit intervenir dans le mois suivant votre acceptation de l’offre.


Quelle est l’étendue territoriale de la garantie accident de la vie?

La garantie des accidents de la vie couvre les accidents survenus pendant la période de validité du contrat en France métropolitaine, dans les départements et régions d’Outre-mer – Collectivités d’Outre-Mer, dans les principautés d’Andorre et de Monaco ainsi que dans les pays membres de l’Union européenne, en Suisse, en Islande, au Lichtenstein, à San Marin, au Vatican et en Norvège.

La garantie des accidents de la vie couvre également les accidents survenus dans le reste du monde lors de voyages et de séjours n’excédant pas une durée continue de trois mois.

 


 

 

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